M002 临床文书与交班草稿

基于已有临床事实和适用文书模板整理门急诊、入院、病程、查房、会诊、围术期、护理交班及出院记录草稿，供专业人员编辑复核。

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HaoEMR 原始工作流 10 项场景AGPL-3.0-only版本 4c69e70

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输入资料: 读取输入、输出与复核。需要明确文书类型、就诊范围、原始材料、适用模板、作者角色和截止时间。使用已有材料支持的事实与计划，保留缺失项目。文书来源 identifier 应保留的区别门诊病历 OUTPATIENT_NOTE_DRAFTER 主诉、病史、查体、检查、评估与现有计划。急诊病历 EMERGENCY_NOTE_DRAFTER 发病、院前与院内记录、已有处置和去向。入院记录 ADMISSION_NOTE_DRAFTER 病史… 阅读本节完整说明
交付内容: 提供 summary、facts、gaps、warnings 和 draft_sections。接入 HaoEMR 时，draft_sections 遵守共用规范中的允许字段；其他文书可按当前实际模板交付。签名、权限、患者标识与系统状态不作为生成的正文内容。责任人员逐项检查事实、措辞、时间和依据，按原有文书流程编辑与签署。原始十项工作流及工具依赖随完整包提供，不把生成草稿表述为已经签署或已经执行。阅读本节完整说明

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场景与输入

读取输入、输出与复核。需要明确文书类型、就诊范围、原始材料、适用模板、作者角色和截止时间。使用已有材料支持的事实与计划，保留缺失项目。

文书	来源 identifier	应保留的区别
门诊病历	OUTPATIENT_NOTE_DRAFTER	主诉、病史、查体、检查、评估与现有计划。
急诊病历	EMERGENCY_NOTE_DRAFTER	发病、院前与院内记录、已有处置和去向。
入院记录	ADMISSION_NOTE_DRAFTER	病史、查体、检查、初步诊断和既有入院计划。
首次病程	FIRST_COURSE_DRAFTER	病例特点、诊断依据、不确定问题和计划。
日常病程	PROGRESS_NOTE_DRAFTER	当日变化与既往情况、执行与计划。
查房记录	WARD_ROUND_NOTE_DRAFTER	本次查房记录与已经提供的医师意见。
会诊意见	CONSULT_NOTE_DRAFTER	会诊问题、真实意见及其作者来源。
围术期记录	PERIOPERATIVE_NOTE_DRAFTER	术前、术中与术后记录及未确认项目。
护理交班	NURSING_HANDOFF_DRAFTER	病情、管路、用药执行、风险与责任交接。
出院记录	DISCHARGE_NOTE_DRAFTER	诊疗经过、已记录状态、确认带药及随访。

执行步骤

根据所选文书与模板建立待写章节，保留当前机构的字段名称。
将输入事实分配至章节，记录对应来源位置；重复内容保留时间和版本关系。
只书写已有依据的正文。缺查体、剂量、日期、手术人员或上级意见时，将问题加入 gaps。
对否定、疑似、计划、已执行和已确认状态逐项核对。文书草稿不补充新的治疗决定。
检查同一事实在不同章节是否一致，输出可编辑正文与独立的缺失、冲突清单。

输出与复核

提供 summary、facts、gaps、warnings 和 draft_sections。接入 HaoEMR 时，draft_sections 遵守共用规范中的允许字段；其他文书可按当前实际模板交付。签名、权限、患者标识与系统状态不作为生成的正文内容。

责任人员逐项检查事实、措辞、时间和依据，按原有文书流程编辑与签署。原始十项工作流及工具依赖随完整包提供，不把生成草稿表述为已经签署或已经执行。