东软 HAIAs 医保支付监管智能体方案

解决费用审核中诊断、医嘱、手术、检验和病历内容难以交叉核查，以及疑点解释耗时的问题。

中文 PDF · 8 页 · 532 KB2026-03 版 · 文件生成日期浏览次数0

适用对象

医院医保办公室、费用审核及医疗支付监管团队

东软 HAIAs 医保支付监管智能体围绕医保审核、院内自查和监管协作，将病历理解、医保规则及临床知识结合起来。审核人员需要交叉查看诊断、手术、检验、病历与费用，单独比对编码或收费项目难以反映完整医疗过程。方案利用大语言模型提取和关联信息，定位值得复核的病例，并说明疑点及依据。

数据输入包含患者诊断、手术操作、检查检验、住院记录、病案首页和费用明细。系统分析诊断及操作编码、DRG 分组、诊疗行为和收费项目之间的关系，提示入组异常、编码问题、诊疗收费不一致或依据不足。通过将临床事实与规则放在一起，帮助人员减少逐项查阅，并把复核注意力集中到具体问题。

解释能力是方案的重要部分。对疑点结果，系统结合病历内容、医学逻辑、编码规范和医保规则组织原因说明，也可以参考历史相似病例。审核人员因此能够了解提示来自哪些信息和判断关系，再核查当前病例是否符合相应条件。生成说明仍需要与原始材料核对，历史相似情况也需要结合当前政策和患者情况使用。

院内场景可以在结算前、病案归档前或重点病例复核时开展自查，发现问题后由相应人员处理和整改。监管机构场景则关注规模化审核、规则更新及结果追踪。两类使用都依赖规则知识和数据接入，但实际权限、工作流程和结果用途不同，需要按照采用机构的要求组织，不能由系统提示直接替代审核决定。

资料提出提升审核效率、判断一致性及解释可追踪性等目标，也说明临床文本提取与多来源数据分析能够参与审核流程。对于医保办、病案、财务及信息部门，方案有助于明确需要哪些数据、哪些人员复核，以及怎样记录后续处理。具体地区政策、编码版本和医保规则应由专业人员持续维护，并通过实际案例验证适用性。

审核输出需要同时说明事实和规则关系。例如病例中的诊断、治疗和收费分别来自不同资料，系统将它们关联后提示待核查内容，人员再确认依据是否充分。院内自查能够把发现的问题交给病案或业务团队处理，监管协作则需要保留审核过程。解释与追踪因此直接服务于后续复核和整改工作。

白皮书主要介绍产品组成和业务方向，没有公开完整的准确率测试、误报分布或可复现的成本收益数据。实际评价需要同时考虑发现疑点的数量、复核工作量、错误情况、规则更新和原因说明质量。最终审核和支付结论应依据适用政策、完整诊疗证据及人员复核，智能体承担信息整理、关联分析和辅助提示职责。